ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA
ASUHAN
KEPERAWATAN PNEUMONIA
A.
DEFINISI
PNEUMONIA
merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu
infeksi. (price,1995).
Pneumonia
adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkioulus respiratorius, al-veoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat.
(Zul, 2001)
B.
Etiologi
a. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan
pada usia lanjut. Organism gram positif seperti streptococcus pneumonia,
S.Aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negative seperti
Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
b. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang
menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal
sebagai penyebab utama pneumonia virus.
c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti
histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan
biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.
d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya pneumocystis
carini pneumonia(CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami
immunosupresi.(Reeves,2001)
C.
MANIFESTASI KLINIS
1. kesulitan
dan sakit pada saat pernapasan
- Nyeri Pleuritik
- Napas dangkal dan mendengkur
- Takipnea
2. Bunyi
napas diatas area yang mengalami konsolidasi
- Mengecil kemudian menjadi hilang
- Krekels, ronki, egofoni.
3. Gerakan
dada tidak simetris
4. Menggigil
dan demam 38,8C sampai 41,1C , delirium.
5. Diafoesis
6. Anoreksia
7. Malaise
8. Batuk kental, produktif.
- Sputum kuning kehijauan kemudian
berubah menjadi kemerahan atau berkarat.
9. Gelisah.
10. Sianosis
- Area sirkumoral
- Dasar kuk kebiruan
11.
Masalah-masalah psikososial: disorientasi, ansietas, takut mati.
D.
Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar
X : Mengidentifikasi distribusi struktural dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrate, empiema ( stapilococcus
) ; infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial) ; atau penyebaran /
perluasan infiltrate nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar X dada mungkin
bersih.
2. GDA : Tidak normal mungkin terjadi ,
tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
3. Pemeriksaan
gram / kultur sputum dan darah diambil dengan biopsy jarum , aspirasi
transtrakeal, bronkoskofiberatik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi
organisme penyebab.
4. JDL
: Leukositosis biasanya ada , meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bacterial.
5. Pemeriksaan
serologi : Titer virus atau legionella, agglutinin dingin.
6. LED
: meningkat
7. Pemeriksaan
fungsi paru : Volume mungkin menurun kongesti dan kolaps alveolar), tekanan
jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.
8. Elektrolit
: Natrium dan klorida mungkin rendah.
9. Bilirubin
mungkin meningkat.
10. Aspirasi
perkutan atau biopsi jaringan paru terbuka : menyatakan intranuklear tipikal
dan keterlibatan sitoplasmik. (CMV)
(Doenges, 1999).
PATHWAY
Jamur,
Bakteri, Protozoa
|
||||||
 |
 |
|||||
|
 |
|||||
 |
|||||
|
|||||
Kongestif
4-12 jam
Eksudat
dan seruos masuk alveoli
 |
Hepatisasi
merah (48 jam) Penumpukan
Paru-paru
tampak merah dan cairan dalam
Bergranula
karena SDM dan alveoli
Leukosit
DMN mengisi alveoli
 |
Hepatisasi
kelabu (3-8 hari) Resolusi 7-11
Paru-paru
tampak kelabu karena leukosit dan hari
Fibrin
mengalami konsolidasi di dalam alveoli |
|
Konsolidasi
jaringan paru
 |
|||
 |
|||
Compliance
paru menurun
|
|
||||
|
|
|||||||||||||
|
|
||||||||||||
 |
|||||||||||||
 |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
 |
|||||||||||||
Mual,
muntah Sputum
kental |
E.
Penatalaksanaan
1. Terapi
Oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat. Ventilasi
mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat dipertahankan.
2. Blok
saraf interkostal untuk mengurangi nyeri.
3. Pada
pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat.
4. Perbaiki
hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume cairan.
5. Terapi
antimicrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas.
6. Supresan
batuk jika batuk bersifat nonproduktif.
7. Analgesik
untuk mengurangi nyeri pleuritik.
F.
Pengkajian
1. Aktifitas
atau istirahat
- Gejala : kelemahan, kelelahan,
insomnia.
- Tanda : Letargi, penurunan toleransi
terhadap aktifitas.
2. Sirkulasi
- Gejala : riwayat gagal jantung kronis
- Tanda : Takikardi, pucat.
3. Integritas
ego
- Gejala : Banyak stressor, maslah
financial.
4. Makanan
/ cairan
- Gejala : kehilangan nafsu makan,
mual/muntah, riwayat DM.
- Tanda : Distensi abdomen, hiperaktif
bunyi usus , kulit kering dengan turgor buruk.
5. Neurosensori
- Gejala : Sakit kepala dengan frontal.
- Tanda : Perubahan mental
6. Nyeri
/ kenyamanan
- Gejala : Sakit kepala nyeri dada
meningkat dan batuk myalgia, atralgia.
7. Pernafasan
- Gejala : Riwayat PPOM , merokok
sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori,
pelebaran nasal.
- Tanda : sputum merah muda berkarat
atau puluren.
- Perkusi : Pekak diatas area yang
konsolidasi , gesekan friksi pleural.
- Bunyi nafas : menurun atau tak ada
diatas area yang terlibat atau nafas bronkial.
- Framitus : Taktil dan vokal meningkat
dengan konsolidasi
- Warna : Pucat atau sianosis bibir /
kuku.
8. Keamanan
- Gejala : Riwayat gangguan system imun,
demam.
- Tanda : Berkeringat, menggigil
berulang, gemetar, kemerahan, rubeda/varilesa.
9. Penyuluhan
- Gejala : Riwayat mengalami pembedahan, penggunaan
alkohol kronis.
Diagnose
keperawatan dan intervensi
1.
Bersihan jalan napas tidak efektif
Dapat
dihubungkan dengan :
-
Inflamasi trakeobronkial, pembentukan
oedema, peningkatan produksi sputum.
-
Nyeri pleuritik
-
Penurunan energi, kelemahan.
Kemungkinan
dibuktikan dengan :
-
Perubahan frekuensi kedalaman
pernapasan.
-
Bunyi napas tidak normal, penggunaan
otot aksesori.
-
Dispnea, sianosis.
-
Bentuk efektif/tidak efektif
dengan/tanpa produksi sputum.
Kriteria
hasil :
-
Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan
jalan napas.
-
Menunjukkan jalan napas paten dengan
bunyi napas bersih, tidak ada dispnea atau sianosis.
Intervensi
:
Mandiri
-
Kali frekuensi/kedalaman pernapasan dan
gerakan dada.
-
Auskultasi paru catat area penurunan/tak
ada aliran udara dan bunyi napas tambahan (krakles, mengi).
-
Bantu pasien untuk batuk efektif dan
napas dalam.
-
Penghisapan sesuai indikasi.
-
Berikan cairan sedikitnya 2500ml/hari.
Kolaborasi
:
-
Bantu mengawasi efek pengobatan
nebulizer dan fisioterapi lain.
-
Berikan obat sesuai indikasi :
Mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesic.
-
Berikan cairan tambahan.
-
Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi
oksimetri.
-
Bantu bronkoskopi/torakosintesis bila
diindikasikan.
2.
Kerusakan pertukaran gas dapat
dihubungkan dengan :
-
Perubahan membrane alveolar-kapiler
(efek inflamasi).
-
Gangguan kapasitas oksigen darah.
Kemungkinan
dibuktikan oleh :
-
Dispnea, sianosis.
-
Takikardi.
-
Gelisah/perubahan mental.
-
Hipoksia.
Kriteria
hasil :
-
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan
oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress
pernapasan.
-
Berpartisipasi pada tindakan untuk
memaksimalkan oksigen.
Intervensi
:
Mandiri
-
Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan
bernapas.
-
Ombservasi warna kulit, membrane mukosa
dan kuku.
-
Kaji status mental.
-
Awasi status jantung/irama.
-
Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu
tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil.
-
Pertahankan istirahat tidur
-
Tinggikan kepala dan dorong sering
mengubah posisi, nafas dan dan batuk efektif.
-
Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan
masalah/perasaan.
Kolaborasi
:
-
Berikan terapi oksigen dengan benar.
-
Awasi GDA
3. Pola nafas tidak efektif
Dapat
di hubungkan dengan :
-
Proses implamasi.
-
Penurunan complience paru.
-
Nyeri.
Kemungkinan
dibuktikan oleh :
-
Dispnea, takipnea.
-
Penggunaan otot aksesori.
-
Perubahan kedalaman nafas.
-
GDA abnormal.
Kriteria
Hasil :
Menunjukan
pola pernafasan normal/efektif dengan GDA dalam rentang normal.
Intervensi :
Mandiri
-
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada.
-
Auskultasi bunyi nafas.
-
Tinggikan kepala dan bantu mengubah
posisi.
-
Observasi pola batuk dan karakter
sekret.
-
Dorong/bantu pasien dalam nafas dalam
dan latihan batuk efektif.
Kolaborasi
:
-
Berikan Oksigen tambahan.
-
Awasi GDA.
4. Peningkatan
suhu tubuh
Dapat
dihubungkan dengan : Proses infeksi.
Kemungkinan
dibuktikan oleh :
-
Demam, penampilan kemerahan.
-
Menggigil, takikandi.
Kriteria Hasil :
-
Pasien tidak memperlihatkan tanda
peningkatnan suhu tubuh.
-
Tidak menggigil.
-
Nadi normal.
Intervensi
:
Mandiri
-
Observasi suhu tubuh (4 jam).
-
Pantau warna kulit.
-
Lakukan tindakan pendinginan sesuai
kebutuhan.
Kolaborasi
-
Berikan obat sesuai indikasi : antiseptic
-
Awasi kultur darah dan kultur sputum :
pantau hasil nya setiap hari.
5. Resiko
tinggi penyebaran infeksi
Dapat
dihubungkan dengan :
-
Ketidakadekuatan pertahanan utama.
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(adanya infeksi, penekanan imun).
Kemungkinan
dibuktikan oleh :
-
Tidak diterapkan tanda-tanda dan
gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
Kriteria
Hasil :
-
Mencapai waktu perbaikan infeksi
berulang tanpa komplikasi
-
Mengidentifikasikan intervensi untuk
mencegah/menurunkan risiko infeksi.
Intervensi
:
Mandiri
-
Pantau TTV.
-
Anjurkan klien memperhatikan
pengeluaran sekret dan melaporkan
perubahan warna jumlah dan bau sekret.
-
Dorong teknik mencuci tangan dengan
baik.
-
Ubah posisi dengan sering.
-
Batasi pengunjung sesuai dengan
indikasi.
-
Lakukan isolasi pengcegahan sesuai individu.
-
Dorong keseimbangan istirahat adekuat
dengan aktifitas sedang.
Kolaborasi
-
Berikan antimikrobal sesuai indikasi.
6. Intoleran aktivitas
Dapat
dihubungkan dengan
-
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
-
Kelemahan, kelelahan.
Kemungkinan
dibuktikan dengan :
-
Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan
keletihan .
-
Dipsnea, takipnea
-
Takikandi.
-
Pucat/sianosis.
Kriteria
Hasil.
-
Melaporkan/ menunjukkan peningkatan
toleransi terdapat aktivitas yang dapat di ukur dengan tak adanya dipsnea, kelemahan
berlebihan dan TTV dalam rentang normal.
Intervensi
Mandiri
-
Evaluasi respon klien terhadap
aktivitas.
-
Berikan lingkungan terang dan batasi
pengunjung.
-
Jelaskan pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
-
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman
untuk istirahat/tidur.
-
Bantu aktivitas diri yang diperlukan.
7. Nyeri
Dapat
dihubungkan dengan :
-
Inflamasi parenkim paru.
-
Reaksi selular terhadap sirkulasi
toksin.
-
Batuk menetap.
Kemungkinan dibuktikan dengan :
-
Nyeri dada.
-
Sakit kepala, nyeri sendi.
-
Melindungi area yang sakit.
-
Perilaku distraksi, gelisah.
Kriteria hasil :
-
Menyebabkan nyeri hilang/terkontrol.
-
Menunjukan rileks, istirahat/tidur dan
peningkatan aktivitas dengan cepat.
Intervensi
Mandiri
-
Tentukan karakteristik nyeri.
-
Pantau TTV.
-
Ajarkan teknik relaksasi.
-
Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik
menekan dada selama episode batuk.
8. Resiko tinggi nutrisi kurang kebutuhan tubuh
Dapat
dihubungkan dengan :
-
Peningkatan m etabolik sekunder terhadap
demam dan proses infeksi.
-
Anoreksia distensi abdomen.
Kriteria Hasil :
-
Menunjukan peningkatan nafsu makan.
-
Berat badan stabil atau meningkat.
Intervensi
Mandiri
-
Identifikasi faktor yang menimbulkan
mual muntah atau mungkin.
-
Berikan wadah tertutup untuk sputum dan
buang sesering mungkin.
-
Auskultasi bunyi usus.
-
Berikan makan porsi kecil dan sering.
-
Evaluasi status nutrisi.
9. Resiko
tinggi kekurangan volume cairan
Faktor risiko :
-
Kehilangan cairan berlebihan (demam,
berkeringat banyak, hiperventilasi, muntah).
Kriteria Hasil :
-
Balance cairan seimbang.
-
Membran mukosa lembab, turgor kulit
normal, pengisian kapiler cepat.
Intervensi
Mandiri
-
Kaji perubahan TTV.
-
Kaji turgor kulit, kelembaban membran
mukosa.
-
Catat laporan mual/muntah.
-
Pantau masukan dan keluaran, catat
warna, karakter urin.
-
Hitung keseimbangan cairan.
-
Asupan cairan minimal 2500/hari.
Kolaborasi
-
Berikan obat sesuai dengan indikasi :
Antipirotik, antiametik.
-
Berikan cairan tambahan IV sesuai
keperluan.
10. Kurang
pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
Dapat dihubungkan dengan :
-
Kurang terpajan informasi.
-
Kurang mengingat.
-
Kesalahan interpretasi.
Kemungkinan
dibuktikan dengan :
-
Permintaan informasi.
-
Pernyataan kesalahan konsep.
-
Kesalahan mengulang.
Kriteria
Hasil :
-
Menyatakan permahaman kondisi proses
penyakit dan pengobatan.
-
Melakukan perubahan pola hidup.
Intervensi
Mandiri
-
Kaji fungsi normal paru.
-
Diskusikan aspek ketidakmampuan dari
penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan.
-
Berikan dalam bentuk tertulis dan
verbal.
-
Tekankan pentingnya melanjutkan batuk
efektif.
-
Tekankan perlunya melanjutkan terapi
antibiotik selama periode yang diperlukan.
DAFTAR
PUSTAKA
Wijayaningsih S.(2013). Standar Asuhan Keperawatan. Cetakan
1. CV. Trans Info Media.
Jakarta