ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA

PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A. DEFINISI

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).

Efusi pleura adalah keadaan dimana terdapat penumpukan cairan di rongga pleura selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. (soeparman, 1996 : 789)

Efusi pleura adadalah terkumpulnya caran abnormal dalam kavum pleura. ( Arif Mansjoer, 1999 : 484)

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang plaura yang terjadi karena proses penyakit dan dapat terjadi karena penyakit sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih yang merupakan transudat, dan berupa pus atau darah. ( Boughman, 2000)

ANATOMI FISIOLOGI

Pleura adalah membrane tipis yang membungkus paru. Lapisan terluar membrane paru menempel pada dinding thoraks. Lapisan dalam pleura menempel ke paru. Pada saat ekspansirongga thorak terjadi selama inspirasi, lapisan terluar mengembang, daya ini disalurkan ke pleura lapisan dalam, yang akan mengembangkan paru. Diantara lapisan dalam dan luar terdapat ruang / rongga pleura. Ruang ini terisi cairan yang mengelilingi dam membasahi paru. Mekanisme ini membantu paru tetap dapat mengembang ( cowrin, 2009)

Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura, karena biasanya hanya terdapat 10 – 20 cc cairan yang selalu bergerak secara teratur. setiap saat jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, jika terjadi maka kelebihan cairan tersebut akan dipompa keluar melalui pumbuluh limfatik dari rongga pleura ke mediastinum. Permukaan superior diafragma dan permukaan lateral pleura pariatakis memerlukan adanya keseimbangan antara produksi cairan pleura oleh pleura parietalis dan absorbs oleh pleura viceralis. Oleh karena itu rongga pleura disebut sebagai ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit, sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. (guyton dan hall, 1997)

C. ETIOLOGI

1. Hambatan reasorbsi cairan dari rongga pleura karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi koedis, penyakit ginjal, tomor mediatum, sindroma meig ( tumor ovarium dan sindroma vena kava superior)

2. Pembentukan cairan yang berlebihan, Karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus) bronkiaktasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dank arena trauma.

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler,dan infeksi. Hal ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

- Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik.

- Penurunan tekanan osmotic koloid darah

- Peningkatan tekanan negative intrapleural

- Adanya inflamasi atau neoplastik pleura.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak penderita akan sesak nafas.

2. Adanya gejala gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis ( pneumonia), panas tinggi ( kokus), banyak keringat, tuberculosis, batuk, banyak dahak.

3. Deviaci tracea menjauhi tempat sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah ( raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung ( garis damoiseu)

5. Didapati segitiga garland yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garisellis damoiseu). Segitiga Grocco ruchfusz yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

E. PATOFISIOLOGI

P atofisiologi terjadinya efusi pleura bergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai fitrasi melalui pembulu darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembulu limfe sekitar pleura.

Pada umumnya, efusi karena penyakit plera hampir mirip plasma (eksudat), sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi yang berhubungan dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan premeabilitas pleura parietalis sekunder (akibat sampingan) terhadap peradagan atau adanya neoplasma.

Pasien dengan pleura normal pun dapat terjadi efusi pleura ketika terjadi payah atau gagal jantung kongestif. Saat jantung tidak dapat memompa darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh maka akan terjadi peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler yang selanjutnya timbul hipertensi kapiler sistemik dan cairan yang berada dalam pembulu darah pada area tersebut menjadi bocor dan masuk ke dalam pleura, ditambah dengan adanya penurunan reabsorbsi cairan tadi oleh kelenjar limfe di pleura mengakibatkan pengumpulan cairan yang abnormal atau berlebihan. Hipoabluminemia (misal pada pasien nefrotik sindrom, malabsorbsi atau keaadan lain dengan asites dan edema anasarka) akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukan cairan pleura dan reabsorbsi yang berkurang. Hal tersebut dikarenakan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskuler yang mengakibatkan cairan akan lebih mudah masuk kedalam rongga pleura.

Luas efusi pleura yang mengancam volume paru, sabagian akan bergantung pada kekakuan relatif paru dan dinding dada. Pada volume paru dalam batas pernapasan normal, dinding dada cenderung rekoil ke luar sementara paru – paru cenderung untuk rekoil ke dalam (Irman Somantri, 2009).

F. PATHWAY

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi : Bentuk hemitoraks yang sakit mencembung, kosta mendatar, ruang interkosta melebar, pergerakan pernapasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemitoraks kontralateral yang diketahui dari posisi trakea dan iktus kordis. RR meningkat dan pasien dispneu.

b. Palpasi : Vokal Premitus menurun terutama pada efusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc Pada palpasi ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

c. Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak bergantung pada jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka pada pemeriksaan ekskursi diafragma akan

d. Auskultasi suara napas menurun sampai menghilang.

2. Pemeriksaan Penunjang

Adapun beberapa pemeriksaan yang menunjang adanya efusi Plaura adalah :

a. Foto Rontgen

Foto thorax dapat mengetahui adanya cairan dalam cavum plaura walaupun cairan masih sedikit

pada efusi plaura ringan.

b. Ultra Sonografi

Untuk mengetahui lokasi cairan untuk tujuan fungsi

c. Torakosintesis

Suatu tindakan pengambilan cairan plaura untuk membedakan cairan tersebut transudat,

eksudat, atau pus.

d. Blood gas Analysis.

Variabel tergantung dari derajat fungsi paru dipengaruhi oleh gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi P₄CO₂ kadang meningkat, P₄CO₂ mungkin normal atau menurun. Saturasi O₂ biasanya menurun (Tucker, 1998 : 265).

F. KOMPLIKASI

Jika efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini di sebut empiema. Empiema disebabkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru atau perforasi karsioma ke dalam rongga pleura. Empiema yang tak ditangani dengan drainase yang baik dapat membahayakan rangka toraks. Eksudat akibat peradangan akan mengalami organisasi, dan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis danviseralis. Keadaan ini dikenal dengan nama fibrotoraks (Suzanne C. & Brenda G., 2002).

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

- Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukankembali cairan dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar ( gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis)

- Torasintesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan dispneu. Jarum ditusukkan ke rongga interkostal sekitar permukaan atas dari iga bawah. Cairan yang dialirkan tidak lebih dari 100 ml atau kurang jika pasien menunjukkan tanda-tanda respiratori disstres.

- Bila penyebab dasar malignasi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu, torasintesis berulang mengakibatkkan nyeri, pinipisan protein dan elektrolit dan kadang pnemothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan dengan system drainase water seal atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan pleura.

- Agen yang secara kimiawi mengiritasi seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.

- Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi dan terapi diuretic.

WSD ( Water seal drainase)

Yaitu suatu unit yang bekerja negatif sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. Tujuan pemasangan :

- Untuk mengeluarkan udara , cairan, atau darahdari rongga pleura.

- Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

- Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian

Tempat pemasangan

a. Apical (letak selang pada interkosta III mid klavikula, dimasukkan secara antero lateral, fungsinya untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura)

b. Basal ( letak selang pada interkosta V _ VI atau interkosta VIII – Ixmid axiler fungsinya untukmengeluarkan cairan daro rongga pleura)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan I

Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis

Tujuan : diagnosis tuberkulosis paru +

Kriteria hasil : Klien dapat :

ü |Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi

ü Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi.

Rencana tindakan :

1. Jelaskan tentang patologi penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran infeksi

melalui droplet air borne.

Rasional : Membantu klien menyadari/menerima prosedur pengobatan dan perawatan untuk mencegah penularan pada orang lain dan mencegah komplikasi

2. Ajarkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum dengan menggunakan tissue. Ajarkan membuang tissue yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik Rasional : mambiasakan perilaku yang penting buntuk mencegah penularan infeksi.

3. Monitor suhu sesuai indikasi Rasional : reaksi febris merupakan indicator nerlanjutnya infeksi.

4. Observasi perkembangan klien setiap hari dan kultur sputum selama terapi Rasional : membantu memonitor efektif tidaknya pengobatan dan respon klien

5. Kolaboradi pemberian INH, etambutol, rifampicin Rasional : INH merupakan drug of choice untuk klien beresiko terhadap perkembangan tb dan dikombinasikan dengan primary drugs lain khususnya pada penyakit tahap lanjut.

Diagnosa keperawatan II

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret di halan nafas Tujuan : 1. Suara nafas abnormal, ritme, kedalaman nafas abnormal. 2. Perubahan respiratory rate, dyspnea, stridor. Kreteria hasil : 1. Klien akan dapat mempertahankan jalan nafas yang paten 2.Memperlihatkan prilaku mempertahankan nersihan jalan nafas.

Rencana tindakan ;

a. Kaji fungsi paru, adanya bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori Rasional : Penurunan bunyi napas mungkin menandakan atelektasis, ronchi, wheezing menunjukkan adanya akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas menyebabkan penggunaan otot aksesori dan peningkatan usaha bernapas.

b. Atur posisi semi fowler

Rasional : Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran sekret keluar

c. Pertahankan intake cairan 2500ml / hari

Rasional : intake cairan mengurangi penimbunan secret, memudahkan pembersihan.

d. Kolaborasi

- Pemberian oksigen lembab

Rasional : mencegah mukosa membrane kering, mengurangi secret

- Mucolitic agent

Rasional : menurunkan secret pulmonal dan memfasilitasi bersihan

- Bronchodilator

Rasional : memperbesar ukuran lumen pada percabangan tracheobronceal dan menurunkan pada traceobronceal dan mempertahankan pertahanan aliran.

- Kortikosteroid

Rasional : mengatasi respon inflamasi sehingga tidak terjadi hypoxemia

3.Diagnosa keperawatan III

pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membrane akveolar kapiler.

Tujuan :

a. perubahan ekspansi dada

b. Perubahab RR, dyspnea, nyeri dada

Penurunan fremitus vocal, bunyi nafas, bunyi nafas menurun

Kreteria hasil ; klien akan

a. Melaporkan berkurangnya dyspnea

b. Memperlihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Rencana tindakan :

a. Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas, ekspansi dada yang terbatas , kelelahan

Rasional : Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas, termasuk penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan.

b. Evaluasi perubahan kesadaran . Perhatikan adanya cyanosis , dan perubahan warna kulit, membran mukosa

Rasional : Akumulasi sekret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi organ dan jaringan vital

c. Dorong/ajarkan bernapas melalui mulut saat ekshalasi

Respon : Menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan napas yang sempit, membantu doistribusi udara dan menurunkan napas yang pendek

d. Tingkatkan bedrest / pengurangi aktifitas

Respon : Mengurangi konsumsi oksigen selama periode bernapas dan menurunkan gejala sesak napas

4 Diagnose keperawatan IV

Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan :Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal . Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.

Rencana tindakan :

a. Identifikasi faktor penyebab.

Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.

Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.

c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.

Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal.

d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien).

Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.

e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.

Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru.

f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.

g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O₂ dan obat-obatan serta foto thorax.

Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

Diagnosa Keperawatan V

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi . Kriteria hasil : Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan, berat badan normal dan hasi laboratorium dalam batas normal. Rencana tindakan :

a. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

b. Auskultasi suara bising usus.

Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan.

c. Lakukan oral hygiene setiap hari.

Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.

d. Sajikan makanan semenarik mungkin.

Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan.

e. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak selingan memudahkan reflek.

f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian di’it TKTP

Rasional : Di’it TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua asam amino esensial.

g. Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya.

Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh.

Diagnosa Keperawatan VI

Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dan nyeri pleuritik.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi.

Kriteria hasil : Pasien tidak sesak nafas, pasien dapat tidur dengan nyaman tanpa mengalami gangguan, pasien dapat tertidur dengan mudah dalam waktu 30-40 menit dan pasien beristirahat atau tidur dalam waktu 3-8 jam per hari.

Rencana tindakan :

a. Beri posisi senyaman mungkin bagi pasien.

Rasonal : Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan memperlancar peredaran O₂ dan CO₂.

b. Tentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam sesuai dengan kebiasaan pasien sebelum dirawat.

Rasional : Mengubah pola yang sudah menjadi kebiasaan sebelum tidur akan mengganggu proses tidur.

c. Anjurkan pasien untuk latihan relaksasi sebelum tidur.

Rasional : Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur.

d. Observasi gejala kardinal dan keadaan umum pasien.

Rasional : Observasi gejala kardinal guna mengetahui perubahan terhadap kondisi pasien.

7. Diagnosa Keperawatan VII

Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah).

Tujuan : Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.

Kriteria hasil : Terpenuhinya aktivitas secara optimal, pasien kelihatan segar dan bersemangat, personel hygiene pasien cukup.

Rencana tindakan :

a. Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas serta adanya perubahan tanda-tanda vital.

Raasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.

b. Bantu Px memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.

c. Awasi Px saat melakukan aktivitas.

Rasional : Memberi pendidikan pada Px dan keluarga dalam perawatan selanjutnya.

d. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien.

Rasional : Kelemahan suatu tanda Px belum mampu beraktivitas secara penuh.

e. Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.

Rasional : Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.

f. Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.

Rasional : Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu mengembalikan pasien pada kondisi normal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta

Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta

Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis Company, Philadelphia

Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjadjaran, Bandung